Meld u aan bij Hagens & Schouten tandartsen

Heeft u vragen? Bel ons op telefoonnummer 075 303 0613

Aanmelden & voorwaarden voor inschrijven

Aanmelden en inschrijven zijn twee verschillende acties. ** U meldt uzelf (en eventuele familieleden) aan voor inschrijving d.m.v. het onderstaand formulier. U bent pas ingeschreven als alle stappen van de inschrijfprocedure zijn doorlopen en u een afspraak heeft gemaakt voor uw eerste bezoek. Na uw eerste bezoek, na het opstellen van en akkoord gaan met het behandelplan, is uw inschrijving afgerond en gaan wij de behandelovereenkomst met u aan.

Door uzelf en/of uw familieleden aan te melden geeft u aan op de hoogte te zijn van ons praktijkreglement , geeft u aan dat u hiermee akkoord gaat en dat u zich hieraan zult houden.

Aanmeldformulier

Persoonsgegevens

U ontvangt op het door u opgegeven e-mail adres een bevestiging van uw aanmelding

Adresgegevens

Informatief

Gebruikt u medicijnen? *
Heeft u voorkeur voor een tandarts? *
Heeft u op dit moment klachten *
Beschrijf de pijnklacht, heeft u constant last of bij dichtbijten, warm, koud, etc.
Wilt u familieleden aanmelden? *

Voor- en achternaam EN geboortedatum zijn ten minste noodzakelijk voor aanmelding

Verzekering

Aanvullend verzekerd voor tandheelkunde

Onder curatele / bewindvoering

Staat u onder curatele / bewindvoering of heeft u een financieel vertegenwoordiger? Dit is geen belemmering voor aanmelden. U dient dit VOORAF kenbaar te maken zodat wij in staat worden gesteld de kosten op voorhand met uw bewindvoerend vertegenwoordiger te regelen.

Heeft u een vertegenwoordiger in de vorm van een curator, bewindvoerder of mentor? *

Zijn er verder nog bijzonderheden te vermelden?

U kunt meerdere documenten selecteren en in één keer uploaden

Zorg dat u uzelf, voorafgaand aan uw aanmelding, op de hoogte stelt van ons praktijkreglement. Op het verzenden en daarmee aanleveren van persoonsgegevens via dit online formulier is onze privacyverklaring van toepassing. Er worden geen online kopieën van dit formulier, uw persoonsgegevens of de bijlagen opgeslagen.

Contactgegevens

Openingstijden

maandag7:00 — 17:00
dinsdag7:00 — 17:00
woensdag7:00 — 17:00
donderdag7:00 — 17:00
vrijdag7:00 — 17:00
zaterdagGesloten
zondagGesloten
Wij zijn op dit moment geopend. Tussen 12:30 - 13:00 zijn wij (behalve voor spoedgevallen) telefonisch niet bereikbaar.