Uw persoonsgegevens

Betreft*
_MV

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

U ontvangt op het door u opgegeven e-mail adres een bevestiging van uw aanmelding

Uw adresgegevens

Straat*

Huisnummer (+ toevoeging)*

Postcode*

Woonplaats*

Aanvullende informatie

Gebruikt u medicijnen? *
JaNee
(indien JA: neemt u bij uw eerste bezoek een recent medicatieoverzicht mee)

Heeft u voorkeur voor een tandarts? *
Ja, tandarts Alexander SchoutenJa, tandarts Wim HagensNee, geen voorkeur

Wanneer was uw laatste tandheelkundige controle

Heeft u op dit moment klachten? *
JaNee

Uw verzekering & de rekening

Bent u aanvullend verzekerd voor tandheelkunde? *
JaNeeWeet ik niet

Onder curatele / bewindvoering
Staat u onder curatele / bewindvoering of heeft u een financieel vertegenwoordiger of mentor? *
JaNee
LET WEL: dit is geen belemmering voor uw aanmelding. U dient dit VOORAF kenbaar te maken zodat wij in staat worden gesteld de kosten op voorhand met uw bewindvoerend vertegenwoordiger te regelen.

Indien JA, graag de contactgegevens van uw bewindvoerder in dit veld vermelden:

Heeft u verder nog op- of aanmerkingen of bijzonderheden te vermelden?

Zorg dat u uzelf, voorafgaand aan uw aanmelding, op de hoogte stelt van ons praktijkreglement. Op het verzenden en daarmee aanleveren van persoonsgegevens via dit online formulier is onze privacyverklaring van toepassing. Er worden geen online kopieën van dit formulier, uw persoonsgegevens of de bijlagen opgeslagen.

Ik verklaar mijzelf op de hoogte te hebben gesteld van het praktijkreglement en het privacybeleid van Hagens en Schouten tandartsen.