Welkom bij Hagens & Schouten tandartsen

Wilt u hulp bij het inschrijven of direct een afspraak inplannen? Bel ons op telefoonnummer 075 303 0613

Zorg dat u op de hoogte bent
Door uzelf en uw familieleden in te schrijven geeft u aan op de hoogte te zijn van ons praktijkreglement en hiermee akkoord te gaan.

Inschrijfformulier

    Gender *

    Voornaam / voorletters *

    Achternaam *

    Geboortedatum *

    Straat + huisnummer (+ toev.) *

    Postcode *

    Woonplaats *

    E-mail adres *

    U ontvangt op het door u opgegeven e-mail adres een bevestiging van uw inschrijving

    Telefoonnummer *

    BSN (Burger Service Nummer) *

    Verzekerd bij

    Polisnummer

    Aanvullend verzekerd voor tandheelkunde

    Gebruikt u medicijnen? *
    Ja, ik neem bij mijn eerste bezoek een recent medicatieoverzicht meeNee, ik gebruik geen medicijnen

    Heeft u voorkeur voor een behandelaar? *
    Ja, ik wil graag bij tandarts Wim HagensJa, ik wil graag bij tandarts Alexander SchoutenNee, ik heb geen voorkeur

    Wilt u direct na inschrijving gebeld worden voor het maken van een eerste afspraak? *
    Ja, bel mij voor het maken van een afspraakNee, ik wacht de oproep voor controle af

    Wanneer is de laatste periodieke controle bij uw vorige tandarts gedaan?

    Eventueel in te schrijven gezinsleden

    (S.v.p gender, voor- en achternaam, geboortedatum en BSN nummer vermelden)

    Opmerkingen

    Upload
    (Bijvoorbeeld uw digitale patiëntendossier van uw vorige tandarts)

    Anti spam *
    Laat zien dat je geen robot bent door de volgende afbeelding te kiezen Ster.

    U dient uzelf, voorafgaand aan uw inschrijving, op de hoogte te stellen van ons praktijkreglement. Op het verzenden en daarmee aanleveren van persoonsgegevens via dit online formulier is onze privacyverklaring van toepassing. Er worden geen online kopieën van dit formulier, uw persoonsgegevens of de bijlagen opgeslagen.

    Contactgegevens

    Openingstijden

    maandag7:00 — 17:00
    dinsdag7:00 — 17:00
    woensdag7:00 — 17:00
    donderdag7:00 — 17:00
    vrijdag7:00 — 17:00
    zaterdagGesloten
    zondagGesloten
    Op dit moment zijn wij gesloten. Spoedgeval? Bel 020 660 2750