Welkom bij Hagens & Schouten tandartsen

Wilt u hulp bij het inschrijven of direct een afspraak inplannen? Bel ons op telefoonnummer 075 303 0613

Zorg dat u op de hoogte bent
Door uzelf en/of uw familieleden in te schrijven geeft u aan op de hoogte te zijn van ons praktijkreglement en hiermee akkoord te gaan.

Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

U ontvangt op het door u opgegeven e-mail adres een bevestiging van uw inschrijving

Adresgegevens

Informatief

Gebruikt u medicijnen? *
Heeft u voorkeur voor een tandarts? *
Heeft u op dit moment klachten *
Beschrijf de pijnklacht, heeft u constant last of bij dichtbijten, warm, koud, etc.
Wilt u familieleden toevoegen *

Voor- en achternaam EN geboortedatum zijn ten minste noodzakelijk voor inschrijving

Verzekering

Aanvullend verzekerd voor tandheelkunde

Onder curatele / bewindvoering

Heeft u een vertegenwoordiger in de vorm van een curator, bewindvoerder of mentor? *
U kunt meerdere documenten selecteren en in één keer uploaden

Zorg er voor dat u uzelf, voorafgaand aan uw inschrijving, op de hoogte stelt van ons praktijkreglement. Op het verzenden en daarmee aanleveren van persoonsgegevens via dit online formulier is onze privacyverklaring van toepassing. Er worden geen online kopieën van dit formulier, uw persoonsgegevens of de bijlagen opgeslagen.

Contactgegevens

Openingstijden

maandag7:00 — 17:00
dinsdag7:00 — 17:00
woensdag7:00 — 17:00
donderdag7:00 — 17:00
vrijdag7:00 — 17:00
zaterdagGesloten
zondagGesloten
Op dit moment zijn wij gesloten. Spoedgeval? Bel 020 660 2750