Persoonsgegevens

U ontvangt op het door u opgegeven e-mail adres een bevestiging van uw inschrijving

Adresgegevens

Informatief

Gebruikt u medicijnen? *
Heeft u voorkeur voor een tandarts? *
Heeft u op dit moment klachten *
Beschrijf de pijnklacht, heeft u constant last of bij dichtbijten, warm, koud, etc.
Wilt u familieleden toevoegen *

Voor- en achternaam EN geboortedatum zijn ten minste noodzakelijk voor inschrijving

Verzekering

Aanvullend verzekerd voor tandheelkunde
U kunt meerdere documenten selecteren en in één keer uploaden

Zorg er voor dat u uzelf, voorafgaand aan uw inschrijving, op de hoogte stelt van ons praktijkreglement. Op het verzenden en daarmee aanleveren van persoonsgegevens via dit online formulier is onze privacyverklaring van toepassing. Er worden geen online kopieën van dit formulier, uw persoonsgegevens of de bijlagen opgeslagen.